Большой консилиум

Пожалуй, впервые в одном месте в нашей республике собралось пять сотен врачей. По крайней мере, такие данные об участниках I Приднестровского медицинского форума представило министерство здравоохранения. Были среди них и гости из-за рубежа – России, Молдовы и Италии. А среди них и эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Ждать уже некогда

Поистине уникальный состав, как было указано в приветственном адресе Президента Вадима Красносельского, который на открытии форума зачитал премьер Александр Мартынов. Сам же он сказал, что проблем в медицине масса, а «времени, чтобы подождать ещё годик-другой, у нас нет». Вспомнил и советское наследство, заметив, что оно уже почти всё исчерпано. А дальше вкратце прошёлся по основным проблемам здравоохранения, заодно рассказав, что уже сделано для их решения. Например, разработан механизм обеспечения молодых специалистов дешёвым жильём. 50-60% стоимости квартиры берёт на себя государство. «Мы рассчитываем на то, что для молодой семьи, где есть один, два ребенка, стоимость жилплощади будет составлять 6-7 тысяч долларов, но это в рассрочку на 10 лет. Концепт такой, чтобы ежемесячный платеж семьи был не больше, чем сегодня она платит за аренду жилья», – заметил  Александр Мартынов. Рассказал премьер и о ремонте на средства Фонда капитальных вложений зданий медучреждений, и о закупке для них современной техники. На совершенствование диагностического оборудования ежегодно в бюджет будет закладываться от 50 до 60 миллионов рублей.

«Разомкнуть порочный круг»

Отдельно премьер-министр остановился на заработных платах. По его словам, в бюджет-2020 заложено более 30 миллионов рублей на повышение зарплат медработникам. Правда, Председатель Правительства оговорился: заработки медиков возрастут с 1 июля, «если не будет внешних шоков и потрясений». Причём это будет не просто повышение заработной платы, а реформа системы оплаты труда. На ней более подробно остановился вице-премьер, министр здравоохранения Алексей Цуркан. «Было поручено вывести наших специалистов из-под действия закона об оплате труда работников бюджетной сферы, который жёстко регламентирует размеры доплат, оклады и не оставляет никакой мотивационной составляющей, – сказал он. –  Мы предлагаем ввести доплаты, которые будут стимулировать врача на повышение своей компетенции, на работу в первичном звене, работу в сельской местности». По словам Алексея Цуркана, наибольший подъём заработной платы ощутят врачи общей практики, чья оплата труда должна возрасти на 60-90%.  Кстати, врач общей практики – участковый терапевт стал героем первой же тематической сессии форума. Всего их было десять. По пять в день. Эта  называлась интригующе: «Разорвать порочный круг».

Проблему в приднестровской медицине заместитель министра Евгений Кузьмин и представил в виде зацикленного процесса. По его мнению, все беды в здравоохранении начинаются именно с первичного звена – участковых врачей. Низкая зарплата и непростые условия труда заставили в своё время многих из них либо податься в другие отрасли медицины (в качестве примера Евгений Кузьмин привёл самого себя), либо уехать за рубеж, либо же вообще основательно переквалифицироваться, бросив на веки вечные врачебную практику.

Нехватка участковых врачей привела к тому, что каждый из них стал работать «за себя и за того парня», обслуживая несколько участков. Попасть на приём к участковому стало большой проблемой. Приплюсуем сюда  «качество» помощи. «На сегодня среди участковых 30% – пенсионеры, потребность в них в 2 раза выше, чем врачей другого профиля. Кроме того, 85% из них не имеют квалификационную категорию.

Низкая зарплата и очень высокая нагрузка – до 3-4 участков – снижает мотивацию и качество работы», – констатировал замминистра. Поэтому при малейшем «чихе» каждый пытался, обходя вечно занятого участкового врача, записаться на приём к врачу узкоспециализированного профиля. Но ввиду того, что время было упущено, то и лечиться уже приходилось в стационаре. Чем больше госпитализированных больных, тем лучше, по мнению Евгения Кузьмина, было для больниц. Смета их финансирования составлялась, исходя из числа пациентов. Затраты на медицину возрастали, но о печальной участи участкового доктора никто не вспоминал.

Разорвать этот порочный круг замминистра здравоохранения и предложил, уделив внимание первичному звену медицинской помощи – участковому врачу общей практики. Их число планируется довести с 29% до 36% от общего числа медработников. Естественно, не за счёт сокращения «узких специалистов».

Сегодня в республике порядка 280 участковых врачей, включая и 35 семейных докторов. Согласно планам минздрава, врачей первичного звена должно быть не менее 380. Причём упор будет сделан именно на семейных врачах. Этот институт успешно действует во многих странах, включая Россию и соседние с Приднестровьем Украину и Молдову. Участники форума из Кишинёва, например, поделились некоторыми нюансами подготовки семейных врачей в Молдове. Там созданы специальные полугодичные  курсы. Смущает, правда, сам срок подготовки.

Тема подготовки специалистов в той или иной мере затрагивалась на каждой тематической сессии форума. Шла речь о повышении квалификации и профориентационной работе в школах. Повысить уровень знаний наши врачи могут как на медицинском факультете Приднестровского госуниверситета им. Т. Г. Шевченко, так и в России – в Приволжском медицинском университете. Что же касается профориентации, то в этом году запущен пилотный проект преподавания основ медицины в Тираспольской средней школе №12 для имеющих склонности к биологии и химии учащихся 9-11-х классов. В нынешнем году создан и «Электронный реестр медицинских работников». Как отметил вице-премьер и министр здравоохранения Алексей Цуркан, внесённые в него данные об опыте и квалификации того или иного врача позволяют быстро найти подходящую кандидатуру на замещение неожиданно освободившейся вакансии на должности главного специалиста и завотделениями больниц и поликлиник, а также руководителей медучреждений.

Государство гарантирует

 Уже долгое время на разных уровнях обсуждается, вводить или нет у нас страховую медицину. Эта тема поднималась и на форуме. Кстати, в дискуссии принял участие и заслуженный врач России, эксперт Всемирной организации здравоохранения Владимир Шевковский. В России обязательное медицинское страхование введено достаточно давно, но в условиях Приднестровья переход на него, по мнению участников тематической сессии, преждевременен.

«Будем держать руку на пульсе», – резюмировал председатель парламентского комитета по социальной политике, здравоохранению, труду, вопросам семьи и детства Сергей Чебан. На его взгляд, при большом числе пенсионеров и бюджетников приднестровская экономика страховую медицину сегодня не потянет. С позицией приднестровских коллег согласился и Владимир Шевковский, заметивший, что сперва необходимо совершенствовать саму систему здравоохранения, потому что существует риск «перетащить в страховую медицину все нынешние недостатки».

Официально у нас медицина бесплатная. Но на деле приходится платить. Государство берёт часть расходов на себя. Но границы того, где заканчивается бесплатное и начинается платное медицинское обслуживание, несколько размыты. Поэтому на форуме была представлена программа государственных гарантий, которой определены все случаи оказания  бесплатной медицинской помощи. Их стало гораздо больше, чем было прежде. Так беременные женщины бесплатно со следующего года будут проходить все исследования.  Программа, например, предусматривает и лечение за счёт государства за рубежом. Ныне это тоже практикуется, но документ, с которым вкратце участников форума ознакомил первый заместитель министра здравоохранения Евгений Калалб, значительно расширяет перечень имеющих право на это категорий приднестровцев. В частности, в него снова вошли, исключённые в 2014 году люди, нуждающиеся в эндопротезировании тазобедренного сустава. Таковых в очереди сегодня порядка семисот. Более того, Евгений Калалб заметил, что со следующего года такие операции будут делать и в нашей республике. Возможности пока ограничены – 50 человек в год. Программа государственных гарантий жёстко регламентирует и сроки оказания медицинской помощи. Например, предельное время ожидания машины «скорой помощи» в городе ограничено 20 минутами, в сельской местности – 30-ю, а участковый врач обязан прибыть к пациенту не позднее, чем через шесть часов после вызова. Стоит отметить, что значительно увеличится финансирование и уже работающих у нас государственных целевых программ в области медицины. Так, на борьбу с онкозаболеваниями, на иммунизацию населения в следующем году пойдёт в два раза больше средств, чем в нынешнем. Наполовину больше отпущено денег на профилактику ВИЧ-СПИД и на 20% – на лечение туберкулёза.

Кстати, проблеме онкозаболеваний была посвящена отдельная тематическая дискуссия. В настоящее время в республике на учёте у онкологов состоит 11 тысяч человек – более 360 человек на 100 тысяч населения. Есть и некоторые успехи. На секции были приведены данные, согласно которым число людей, умерших в течение года после постановки диагноза, в период с 2011 года сократилось на пять процентов, что говорит о более качественной профилактике и диагностике рака. Вместе с тем, как говорилось на секции, по-прежнему выявление рака чаще всего происходит на поздних стадиях. Проблему могли бы решить скрининги (на английском «сортировка», «отбор») – первичные осмотры теми же участковыми врачами.

Столь же остро у нас стоит проблема сердечно-сосудистых заболеваний. Они на первом  месте среди причин смертности в республике. В 2018 году начала разрабатываться государственная программа. Здесь также во главу угла ставится совершенствование системы первичного осмотра, в том числе и  путём проведения скринингов. Программой предусмотрено ведение единого регистра больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а главное – внесение лечения недугов этой группы в список социально значимых задач. В России такая  программа действует с 2008 года и, как отметил на форуме российский кардиохирург Егор Малышенко, она уже возымела эффект – число смертей от болезней сердца стало снижаться. Причём так же, как и с остальными направлениями медицины, где мы пока ещё бессильны, здесь действует практика бесплатного лечения за границей, в данном случае в Кишинёве.

С июля этого года по договорённостью с молдавской стороной больных с коронарным синдромом экстренно перевозят на реанимобилях в Кишинёв, где их ждёт операция. По словам первого заместителя министра здравоохранения Евгения Калалба, с июля за 135 дней в кишинёвские клиники доставлено 140 пациентов. В позапрошлом месяце за рубеж были отправлены и первые восемь детей с пороком сердца на малоинвазивные (с наименьшим операционным вмешательством в организм) операции.

Их в одной из больниц Кишинёва проводит периодически приезжающий шведский хирург.

Чайник на орбите

Словосочетание «доказательная медицина» прозвучало совсем недавно, в прошлую пятницу, на заседании Правительства. Тогда шла речь о внедрении в медицинскую практику клинических рекомендаций. Это своего рода инструкция по диагностике и лечению пациентов от тех или иных болезней, включая и алгоритм проведения операций. Насколько вы понимаете, риск пресловутой врачебной ошибки (кстати, на форуме отдельная секция была посвящена дискуссии о том, где лежит грань между врачебной ошибкой, за которую врач не должен нести ответственность, и халатностью или некомпетентностью. – Прим. ред.) падает до минимума.

На клинических рекомендациях и базируется доказательная медицина. Пока что у нас их около двух с половиной сотен. В России, например, их число измеряется тысячами. Что такое доказательная медицина, и рассказал на форуме врач-невропатолог из России, кандидат медицинских наук Павел Бранд. А началась его лекция неожиданно – со слайда с изображением чайника в околоземном пространстве. Тут же от лектора последовал вопрос: «А что сие значит?». Оказалось, что на орбите летал «чайник» английского математика и философа Бертрана Рассела. Он предложил доказать отсутствие сосуда на орбите тем, кто требует от атеистов аргументировать отсутствие Бога. А потом последовала от Рассела и  квинтэссенция этой истории с чайником – доказывать правоту утверждения должен его автор. Именно на принципе Рассела и строится та самая доказательная медицина.

Во время лекции Павел Бранд очень доходчиво на примере объяснил, что такое доказательная медицина. Свой рассказ он проиллюстрировал слайдом, на котором были показаны штангист и мужчина, держащийся за поясницу. Ниже были приведены изображения их МРТ. Они абсолютно одинаковы. Первый томограф в России появился в начале 1990-х. Счастливыми обладателями технической невидали как раз и стали врачи-неврологи. У двоих из них после проведения МРТ пациентам с болями в спине загорелись глаза – им показалось, что они на пороге величайшего научного открытия. Всё сводилось к тому, что причиной боли была спинная грыжа. Правда, их пыл быстро остудили. Один из академиков рассказал о том, что из Канады по всему миру стала распространяться штуковина под названием «доказательная медицина», добавив, что выводы о спинной грыже скоропалительные и неубедительные. Тут же последовал совет обследовать с помощью МРТ людей, никогда не жаловавшихся на боли в спине. Оказалось, что спинная грыжа – довольно распространённое явление и к болям в спине не имеющее непосредственного отношения. Кстати, МРТ и тяжелоатлета, и сог-бенного от боли пациента показывала у обоих спинную грыжу…

Аплодисменты как знак согласия

Последняя тематическая сессия форума была посвящена здоровому образу жизни. Насколько это понятие многогранное, свидетельствовал состав спикеров – психиатр Юлия Громацкая, гастроэнтеролог Наталья Донцу, невролог Ангелина Зингер, руководитель информационного центра «Здоровье будущего» Роман Санду и председатель Федерации йоги Приднестровья Татьяна Рудковская.

Речь шла и о возрождении пропаганды занятий физической культурой, и об использовании для оздоровления нетрадиционных методов дыхательной гимнастики, и о сохранении психического здоровья в контексте того, что психологический дискомфорт приводит к соматическим (телесным) болезням, и о том, насколько важны полноценный сон и правильное питание. Попутно развенчивались и столь популярные в народе мифы. Например, гастроэнтеролог республиканской клинической больницы Наталья Донцу подвергла жёсткой критике предубеждение о вреде ужина после 18.00. Более того, она назвала его опасным заблуждением. Также она на основе результатов научных исследований доказала, что многочисленные диеты для похудения ничего, кроме вреда, не приносят. По мнению Натальи Донцу, человек с пищей должен получать в определённых пропорциях и белки, и углеводы, и жиры.

2020-й в Приднестровье объявлен Годом здорового образа жизни. Поэтому мы ещё не раз будем возвращаться к темам, поднятым на форуме. Перед награждением участников дискуссий памятными дипломами к залу обратился зампред Правительства – министр здравоохранения Алексей Цуркан. Он сказал, что есть идея сделать форум ежегодным. В ответ раздались аплодисменты зала.

Александр Никитин.

Фото: www.gov-pmr.org и  www.novostipmr.com